АТЕСТАЦІЙНИЙ   ЛИСТ
I. Загальні дані 
Педагогічний працівник, що атестується, _______________________________________
___________________________________________________________________________                                                                                                          
                                                                        (прізвище, ім'я, по батькові) 
Дата народження ___________________________________________________________ 
                                          (число, місяць, рік)
Посада, яку займає педагогічний працівник, стаж роботи на займаній посаді на час атестації ___________________________________________________________________
Загальний стаж  педагогічної  діяльності (роботи за спеціальністю) _________________ 
Освіта (освітньо-кваліфікаційний рівень,  найменування навчального закладу, рік його закінчення, спеціальність) _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Науковий ступінь (вчене звання) ______________________________________________
Підвищення кваліфікації   протягом   останніх   5  років  (з  якої спеціальності,  номер та дата  видачі  документа,  що  підтверджує підвищення кваліфікації) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дата та результати проведення попередньої атестації _________________________
_______________________________________________________________________
Характеристика діяльності педагогічного працівника у міжатестаційний період ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ознайомлений з характеристикою _______________________________

II. Результати атестації педагогічного працівника
Рішення атестаційної комісії І рівня Коледжу Національного фармацевтичного університету _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
За результатами атестації: __________________________________________________
___________________________________________________________________________

Результати голосування: 
Кваліфікаційна категорія: кількість голосів: за _____ проти _____ утримались _____
Педагогічне звання: кількість голосів:           за _____ проти _____ утримались _____

Рекомендації атестаційної комісії  (зазначення  заходів  за  умови виконання яких працівник вважається таким,  що відповідає займаній посаді)
_____________________________________________________________________

Голова атестаційної комісії                                                   Т.С. Прокопенко                                                                      

Члени комісії:  

 ______
______
______
______	Н.П. Богомол
О.В. Гейко
В.М. Колісник 
В.В. Гузєва		______
______
______ 
______	І.В. Кійко
І.В. Коломієць
О.В. Логвиненко
Т.О. Кудрявцева	______
______
______	В.С. Новакова 
Г.О. Фоміна
В.О. Рябченко	
                                                
Дата атестації  « _____» _______________ 201__р. 

З рішенням атестаційної комісії ознайомлений ______________________________
М.П.
IІІ. Результати розгляду апеляцій
на рішення атестаційних комісій I та II рівнів**

__________________________________________________________________________ 

Результати голосування: 
кількість голосів: за____________, проти ____________, утримались ______________

Голова атестаційної комісії              _____________                       ____________________ 
                                                                                        (підпис)                                                     (прізвище, ініціали) 
Члени комісії:                                   _____________                       ____________________ 

                                                                    (підпис)                                                    (прізвище, ініціали) 
Дата атестації ____________________ 

З рішенням атестаційної комісії ознайомлений ________________ 
М.П.